記者從“北京普惠健康保”項目組獲悉，由政府指導(dǎo)監(jiān)督的2025年度“北京普惠健康保”參保12月31日截止，目前距離投保通道關(guān)閉僅剩5天時間。一旦錯過，無法補(bǔ)交。
隨著參保期即將截止，有關(guān)理賠報銷的話題更加受到市民關(guān)注。據(jù)悉，針對參保人普遍關(guān)注的報銷理賠等問題，“北京普惠健康保”項目組通過對案例詳解總結(jié)出了三大理賠關(guān)鍵點。
參保人賴女士(75歲)因膽管癌住院治療，花費總醫(yī)療費用434602.4元，醫(yī)保報銷238257.27元后，需個人負(fù)擔(dān)的總費用196345.13元，其中，自費金額87964.51元，自付金額108380.62元。
經(jīng)審核，賴女士以健康人群身份參保“北京普惠健康保”，自費責(zé)任免賠額1.5萬元，賠付比例70%，自費責(zé)任賠付51075.16元;自付責(zé)任免賠額30404元，賠付比例80%，自付責(zé)任賠付62381.30元。“北京普惠健康保”合計賠付113456.46元。
賴女士僅是眾多理賠案件中的受益人之一，“北京普惠健康保”自上線以來，為眾多家庭送去了溫暖，截至11月底，累計受理理賠案件超29.6萬件，單筆最高賠付金額69.29萬，最大賠付年齡107歲，最小賠付年齡4個月，讓更多有需要的參保人關(guān)鍵時刻賠得到。在此也提示一下大家，即便保障沒用上，參?？上?9項健康服務(wù)，參保人就醫(yī)后可免費使用5次，連續(xù)三年參保且無出險記錄的被保險人，還可從口腔健康、中醫(yī)調(diào)理、健康檢查、家庭急救包、日常小藥箱、線上健康課程這六項服務(wù)任選一項免費體驗。
通過案例可以看出來，參保人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，超過“北京普惠健康保”年免賠額的費用，按約定比例報銷。“北京普惠健康保”項目組提示，在理賠時，有三個關(guān)鍵點需要注意。
第一，“北京普惠健康保”覆蓋三大保障，各項保障有不同的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中華人民共和國境內(nèi)(不包括中國香港、中國澳門、中國臺灣地區(qū))的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通部。醫(yī)保外住院自費責(zé)任的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中華人民共和國境內(nèi)(不包括中國香港、中國澳門、中國臺灣地區(qū))醫(yī)保定點二級(含)及以上醫(yī)院普通住院部。國內(nèi)特藥的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中華人民共和國境內(nèi)(不包括中國香港、中國澳門、中國臺灣地區(qū))的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店。海外特藥的指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為慈銘博鰲國際醫(yī)院、博鰲超級醫(yī)院、博鰲國際醫(yī)院、博鰲恒大國際醫(yī)院、海南博鰲和睦家醫(yī)療中心、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院海南醫(yī)院(博鰲研究型醫(yī)院)、博鰲未來醫(yī)院、海南博鰲何氏眼科醫(yī)院、海南樹蘭博鰲樂城超級醫(yī)院。
第二，如果您是城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人，或是北京市醫(yī)療保障局等相關(guān)政府部門管理的特定人群，又或是擁有北京戶籍或持有北京市居住證且已參加異地基本醫(yī)保的北京市新市民，在理賠時，需先經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，免賠額以上的醫(yī)療費用，可以通過“北京普惠健康保”公眾號申請理賠，異地就醫(yī)，需先辦理異地就醫(yī)備案，也需要基本醫(yī)保先行結(jié)算。如果您是中央公費醫(yī)療參保人，在理賠時，需要經(jīng)過自己的單位先行報銷后，免賠額以上的醫(yī)療費用，可以通過“北京普惠健康保”微信公眾號線上申請理賠。
第三，北京普惠健康保分設(shè)醫(yī)保內(nèi)自付責(zé)任、醫(yī)保外住院自費責(zé)任和特藥責(zé)任共三項保障，各項保障責(zé)任的免賠額均不是單次免賠額，而是年免賠額，在單個保單年度內(nèi)，每項保障責(zé)任年度內(nèi)累計醫(yī)療費用支出達(dá)到免賠額之后，只扣除一次免賠額，不限理賠次數(shù)，直至單個保險責(zé)任達(dá)到理賠金額上限。
值得注意的是，在項目運營至今已處理的全部賠案中，有近80%的被保人均通過“北京普惠健康保”快賠方式獲得理賠。對使用北京醫(yī)保結(jié)算后，自付或者自費費用在普惠保的保障責(zé)任范圍內(nèi)且達(dá)到對應(yīng)責(zé)任起付線的北京醫(yī)保參保人，會主動發(fā)短信或打電話提醒其理賠，進(jìn)一步簡化理賠流程。
北京普惠健康保項目組提示，參保人可以微信搜索“北京普惠健康保”公眾號并關(guān)注，此公眾號不僅是官方參保入口，還可以查詢保單信息、在線咨詢、辦理理賠、申請健康服務(wù)、了解保障詳情等。大家充分了解保障本身和理賠細(xì)則才能更好地抵御風(fēng)險。
項目組提示各位市民參保12月31日截止，僅剩5天時間，還未參保的市民可以關(guān)注官方指定投保平臺“北京普惠健康保”微信公眾號線上投保;還可在支付寶搜“北京普惠健康保”進(jìn)行投保;亦可通過“京通”小程序等官方渠道搜“北京普惠健康保”投保;還可通過中國人民保險、中國人壽、泰康、太平洋保險、中國平安、北京人壽6家保險公司及在京銀行分支機(jī)構(gòu)的專業(yè)工作人員咨詢投保。
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