采寫／王舒然
編輯／陳紀英
“因投保人身患惡性腫瘤的診斷，未經組織病理學檢查確診，因此不屬于條款規(guī)定的重大疾病，賠付0元”。
去年12月，安然給肺癌晚期的媽媽申請理賠時，收到了這樣的拒賠通知。
安然的第一反應是“不理解、不接受”。
此時，保險和醫(yī)學知識都相對匱乏的安然，已經被母親的重病搞到心力交瘁，既沒有精力，也沒有心力，去研究專業(yè)知識，為自己爭取權益。
最終，在螞蟻人民調解員的幫助下，她拿到了總額8100多元的理賠款。
但并非所有拒賠，都能通過調解扭轉結果。有些拒賠，保險公司的理由充分且合理。
比如，章雨曾為女兒購買了百萬醫(yī)療險。去年2月，女兒不幸確診先天性腦血管畸形。但購險前，章雨并未注意到“先天性疾病屬于保險責任免除范圍”這一條款，因此完全無法接受拒賠結果。
其實，保險公司對不符合理賠條件的情況say no，也實屬合理——“該賠的賠，該拒的拒”，唯有科學使用保險基金，才能保障全體投保人的合理權益。
而這種人性和理性的極限拉扯，最后的司法救濟常常是調解或者訴訟。
螞蟻保的數(shù)據(jù)顯示，在賠付這一環(huán)節(jié)中，保司和用戶多數(shù)情況都能達成一致，在用戶存在疑慮進而求助的賠付案例中，最終只有不到1%會走到調解或者訴訟環(huán)節(jié)。2023年，螞蟻保平臺健康險理賠高達469萬人次，而最終進入調解環(huán)節(jié)的案例只有數(shù)百起。
不過，少數(shù)保險用戶的訴求也應該被關注，而調解員正是這1%訴求的“托底人”。
“你是來幫我的？還是給我洗腦的？”
為安然最終爭取到8100多元理賠款的人民調解員，是90后的蔡凱璐。
2023年，浙江省銀保調委在螞蟻集團設立了“螞蟻調解工作室”，可為螞蟻保上投保的用戶，提供一站式的在線理賠調解服務。
蔡凱璐是首批人民調解員之一。過去小半年，她經手的調解案例，既有高至50萬元的重疾款，也有低至2.8元的掛號費。
而無論標的金額高低，蔡凱璐都會全力以赴。因為她也曾有過類似的經歷，“自己淋過雨，總會想著為他人撐傘”。
2020年，父親因腦出血住院，蔡凱璐在ICU門口守了14個日夜，理賠時跑遍了醫(yī)院各個角落，耗費半個月拿到50多頁資料，才走完了賠付流程。
不過，也正因為面對的多是“特殊群體”，調解工作并不輕松?！拔覀兘洺Ｃ鎸χ丶踩巳海麄兊纳眢w和心理都很脆弱、敏感?！?/strong>
去年8月，她遇到一位30多歲的年輕媽媽祁雅，后者已是肝癌晚期，治病耗盡了家中積蓄，且已求生無望。
開始考慮身后事的祁雅，想為8個多月大的孩子和年邁的父母，爭取總額30萬元的重疾理賠款，以安度他們的往后余生。
初期溝通時，蔡凱璐本想基于中立立場，嘗試讓對方先理解保險條款，但情緒低落崩潰的祁雅很容易“應激”，一度誤會蔡凱璐是保險公司的說客，“你到底是來幫我的，還是幫助保險公司給我洗腦的？！”
做調解，不能只靠一腔熱血的感性，在和保險公司的溝通中，專業(yè)知識和邏輯理性必不可少。
祁雅遭到拒賠的理由，幾乎和安然一樣——醫(yī)生采用其他診療手段，確診了祁雅的肝癌晚期，但并未做病理檢查，而后者是保險公司理賠的前提。
想要為祁雅爭取理賠空間，蔡凱璐必須找到更有力的舉證。
為此，半個多月的時間里，蔡凱璐查閱了祁雅50多頁的病歷資料，研究了上百個醫(yī)學指標，咨詢了多位臨床醫(yī)生，確保準確了解每個異常指標的臨床意義。
最終，蔡凱璐總結了3類醫(yī)學診斷依據(jù)——甲胎蛋白腫瘤標志物檢測陽性；病人進行了放化療的治療方案；肝功能B超、磁共振、CT等影像學檢查結果?；谟欣碛袚?jù)的舉證，終于改變了拒賠的結論。
30多萬元理賠款到賬那天，祁雅特意跟蔡凱璐通了個電話。確診肺癌時都沒哭的她，那一刻再也繃不住情緒，忍不住嚎啕大哭。她對蔡凱璐說，“我短暫的一生，會永遠記得你感謝你”。
每次回想起來這一幕，蔡凱璐都會深受觸動，“也許這就是我工作的意義和價值吧”。
可見，舉證充分，臨床醫(yī)學和保險行業(yè)之間的鴻溝也是有機會“消弭”的。
只是，為何用戶通常難以靠自己爭取到合理權益？
蔡凱璐認為，一方面，因為臨床醫(yī)學、保險行業(yè)的專業(yè)知識復雜晦澀，認知門檻較高，用戶往往難以清晰完整的認知，進而有理有據(jù)的舉證。
另一方面，不得不承認，用戶期待100%得到全額賠付，而保險公司的運作體系又極為專業(yè)嚴謹，必然存在立場的偏差和利益的分歧。
中立的兩難
共情用戶，不等于一味“偏袒”用戶。
人民調解員角色得以成立的根基便是中立，如此才能確保公正，才能同時得到用戶和保司的信賴，成為調停兩方的溝通橋梁。
對于那些于理確實不應理賠的情況，調解員要做的，首先是曉之以理，讓用戶形成合理認知，避免在日后的保險場景中，再度遭遇同樣困境。
其次，還要曉之以情，讓用戶打開心結，紓解不解不滿不甘的情緒。
蔡凱璐曾遇到一位六旬老人，因不知道保險理賠設置了1萬元的免賠額，憤而投訴保險公司拒賠。
在溝通中，老人多次情緒激動，甚至揚言要去銀保監(jiān)投訴保險公司欺詐。
面對這樣棘手的案例，蔡凱璐并未一開始就冷冰冰切入條款，首先認可他的風險保障意識，也理解他拿不到理賠的暴怒。
人民調解員蔡凱璐正在工作
一番安撫之后，發(fā)飆的老人冷靜了下來，連贊蔡凱璐“很有同理心”，也樂意去核對保險條款，最終認可了“保險公司設定免賠額是為了降低理賠成本和運營風險”的理念。
調解完畢后，老人還表示，以后他會主動宣傳保險的理賠機制，還打算把這款保險產品推薦給親友，“對不合理的理賠敢拒賠，這樣的產品才安全”。
不過，中立有時也意味著兩難。
面對那些境遇艱難但確實不滿足理賠條件的用戶，調解員也會受到人性與理性的撕扯——一邊真心實意想幫用戶，一邊卻是保險公司的“閉門羹”。
蔡凱璐曾遇到一位30多歲的保險用戶。為給父親治肝癌，她變賣了房產，前后花費50多萬元，一度獲賠了35萬元，又全部投入治療。
后來，她又把父親送到了不在保險理賠范圍的特需專家門診，僅僅檢查費用就高達2萬多元。
上述特需診療費用被拒賠后，她不得不套現(xiàn)信用卡維持父親的治療。但硬性的規(guī)則是不能突破的，所以經過調解，用戶依然沒有獲賠。
這類情況，蔡凱璐每個月會遇到四五起。她通常會提醒對方，未來如果要高額就醫(yī)，最好提前和保險公司溝通，搞清楚理賠條件，盡量減少拒賠風險。
蔡凱璐當然理解拒賠合理合規(guī)，但依然會被那種感同身受的無助感所困擾。
看到更遠的意義
做調解，不僅結果重要，效率也是關鍵。
螞蟻調解工作室把傳統(tǒng)調解的13個步驟極致縮短至5個，基于平臺模式，可以一鍵在線生成調解材料，線上化簽署、線上化用章、線上化查看，全程可查看可追溯。
螞蟻調解工作室數(shù)據(jù)顯示，去年累計調解了數(shù)百起保險理賠案件，調解成功率（在拒賠和理賠上，保司和用戶達成一致）高達97%。
而且80%以上的調解案例，都能在5個工作日內結案。相比之下，線下調解的完結周期，通常長達數(shù)周甚至數(shù)月。
針對共性問題，蔡凱璐和其他五位調解員會總結出統(tǒng)一的調解思路，同時，也會和保險公司對標，改進優(yōu)化流程。
比如，針對“用戶未先用醫(yī)保報銷，保險公司只能賠付60%”的調解案例，蔡凱璐和同事們進行了歸類，針對“沒法用醫(yī)保、忘記用醫(yī)保、醫(yī)保外用藥”等不同情形，與保險公司對標好解決方案，包括需要舉證什么資料，是否有調解空間等。
流程理順、標準對齊之后，類似案例的賠付調解，之前需要耗時7～10天，現(xiàn)在基本三天就能完結。
目前，蔡凱璐和團隊還試圖走到更前端，推動保險公司對模糊條款清晰化，推廣保險教育前置等。數(shù)據(jù)顯示，在螞蟻保用戶存疑求助的賠付案例中，95%都是源于用戶保險知識匱乏。
如今，多家保司聚集在螞蟻保的“幫幫說”社區(qū)里，對于用戶爭論和疑慮最多的議題，啟動了保險理賠科普以及實操細則優(yōu)化，引發(fā)了1700多萬用戶的瀏覽和討論。
從這個意義上看，身在終端的螞蟻人民調解員，其實也間接促進了保險行業(yè)的良性內卷。受益的不只是權益得到兜底保護的用戶，也有得到更多用戶信賴的保險行業(yè)。
調解機制構建了用戶和保司的緩沖地帶，向用戶理清了理賠和拒賠的清晰界限，避免了雙方矛盾的激化，也盡力保護了用戶權益。
保險這個行業(yè)，需要更多的“蔡凱璐”加入進來。在那些關乎到生老病患的意外與悲喜里，“蔡凱璐們”的善意與理性，既可貴也必要。（文中安然、祁雅、章雨均為化名）
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